内容提要2018年既是中国改革开放40年，又是社会医疗保险改革发展40年的历史时刻。本文从卫生财政学、卫生保健体系和制度质量理论等角度，首次将改革开放40年来，社会医疗保险体系变迁划分为1978-1997年、1998-2008年、2009-2018年三个不同的历史阶段。1978-1997年特征是平行性改革发展转型，1998-2008年特征是两个潜在竞争对手，2009-2018年是医疗、医保之间博弈的“体外循环”模式。在此基础上，本文分析社会医疗保险与医疗卫生服务体系之间互动关系模式，总结中国社会医疗保险位于卫生保健体系之外的“体外循环”模式及其所存在的结构性困境与负面影响。最后，全面总结出改革开放40年来中国社会医疗保险体系发展的9条历史经验和教训。
关键词社会医疗保险卫生财政学卫生保健体系健康中国制度质量理论
〔中图分类号〕F842;R197.1〔文献标识码〕A〔文章编号〕0447-662X（2019）03-0020-10
一、改革开放40年与中国社会医疗保险制度评估议题
2018年既是中国实施改革开放政策，又是中国社会医疗保险改革发展40年历史时刻。如何全面、科学评价改革开放40年来历史经验涉及的理论、政策、原则、方法和标准等议题，尤其是在社会政策与社会服务领域，如医疗卫生与社会医疗保险是个亟待研究的重大课题。本文尝试从全面、系统、综合、科学、国家和历史角度，评价改革开放40年社会医疗保险。全面是指从政治、经济、社会、文化等各角度，全面地评价改革开放40年社会医疗保险;系统是指从宏观的社会体系，中观的卫生保健体系，微观的社会医疗保险的体系性角度出发;综合是指既考虑社会医疗保险性质，又考虑社会医疗保险政策法规，还考虑社会保险过程;科学是指公正、客观、独立、第三方和批判、反思性地评价改革开放40年社会医疗保险;国家是指评價者站在国家角度与国家层次上，而非站在部门和地方政府角度进行评估研究;历史是指从世界历史、中国历史和历史变迁角度，去历史评价改革开放40年社会医疗保险。简言之，如何全面总结中国改革开放40年社会医疗保险制度的历史经验教训与发展规律，如何科学评价改革开放40年社会医疗保险制度发展的现实状况、结构特征与总体性质量，如何系统分析社会医疗保险体系发展面临的主要问题、结构困境与主要成因，指明中国特色现代社会医疗保险制度改革、发展方向，这是本文试图回答的四个主要问题。
本文从社会保险财政学、卫生财政学、卫生保健体系和社会政策、立法等理论角度，首次全面回顾中国社会医疗保险制度40年来的历史经验、结构困境，指明其改革发展方向。笔者根据中国知网（CNKI）论文检索系统，选择社会养老保险、社会失业保险、社会生育保险、社会工伤保险和社会医疗保险为检索词，为全面研究社会医疗保险奠定了基础。
总体来说，改革开放40年来，中国社会各界有关社会保险体系各领域的研究状况呈现若干值得注意的鲜明特征，间接反映了中国社会保险体系制度建设的历史、现状与总体质量状况。首先，总体性、理论性、概念性、宽泛性和一般性“社会保障”研究文献数量最多，高居榜首，反映人们对社会保障议题的总体性关注程度，说明绝大多数文献尚未涉及重大现实问题。其次，在五大社会保险服务领域中，虽然社会养老保险研究“全文”类型文献数量不是最多，但是，“篇名”类型的研究文献数量却最多，在五大社会保险领域中遥遥领先，位居第一，反映社会养老保险在整个社会保险体系中处于最受关注状态，间接反映快速老龄化现实状况。第三，从“篇名”类型研究文献数量角度看，社会医疗保险位居第二，远远落后于养老保险，反映社会医疗保险议题尚属社会保险领域研究重点和优先领域，说明医疗卫生服务的重要地位。第四，在五大社会保险领域，工伤保险、失业保险和生育保险三类服务基本处于相似的状况，三类社会保险的社会关注度均不高，反映社会工伤、失业、生育保险问题研究的边缘化状况。最后，总体来说，无论是从研究文献的数量，还是从研究文献的质量，改革开放40年来，社会各界对社会保障，尤其是养老、医疗、工伤、失业、生育五大社会保险领域研究来看，均不是十分理想，研究文献数量规模小，高质量研究成果屈指可数，尤其是实证研究类成果。实际上，这种社会保险研究的边缘、落后和低水平状况，可能真实反映社会保险制度建设的边缘、落后和低水平状况，可能预示改革开放40年来中国社会保险制度建设质量亟待提高。
二、中国社会医疗保险体系40年历史发展与时代特征
改革开放40年来，中国社会医疗保险体系发展可划分为1978-1997年、1998-2008年、2009-2018年三个明显不同的历史发展阶段，每个历史发展阶段的主题突出，时代特征鲜明。
1978年实施改革开放政策以来，中国宏观社会经济环境发生翻天覆地变化，经济体制改革、经济领域开放和新型社会发展成为1980年代宏观社会环境最显著的时代特征。自此，卫生保健体系拉开改革、开放、发展和全面性、结构性转型的伟大历史序幕。
1949年中华人民共和国成立后，国家逐步建立各级政府、民主党派、人民团体及其所属单位的国家工作人员公费医疗，全民所有制工矿企业职工及其供养亲属享受半公费的劳动保险。改革开放后，尤其是1990年代建立社会主义市场经济体制以来，传统公费医疗和国营企业劳动保险医疗面临覆盖面窄，绝大多数就业者无医疗保险，无稳定经费来源，企业保险与社会化程度低，医疗费用增长过快，劳动保险医疗的社会互济程度较低等诸多重大问题。胡晓义主编：《走向和谐：中国社会保障发展60年》，中国劳动社会保障出版社，2009年，第187～190页。1951年4月劳动部颁布《各企业劳动保险基金会计制度》的决定，标志劳动保险基金形成。1954年国务院决定将劳动保险业务和劳动保险金掌管使用由劳动部移交全国总工会管理。1969年财政部政策规定：停止提取劳动保险金，全国总工会对劳动保险金管理随之终结。劳动部保险福利司编：《我国职工保险福利史料》，中国食品出版社，1989年，第330～331、541页。改革开放以来，劳动保险金与医疗卫生服务活动关系尚可，劳动保险金主要发挥补偿的功能。简言之，改革开放早期，企业保险、劳动保险金与医疗卫生服务处于平行性改革发展转型中。
