2023年XX市医疗保障系统机构职能体系建设运行工作情况调研报告

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XX市医疗保障系统机构职能体系建设运行工作情况调研报告

为了推动我市医疗保障事业的高质量发展，促进医疗保障管理的集成效应和整体功能得到完善和优化，市人大常委会组成调研组，于XX年7月中旬，深入三县两区实地查看了医保经办大厅、街道社区、乡镇村委以及定点医疗机构，听取了县(区)政府关于本辖区医疗保障系统机构职能体系建设运行情况的汇报，与卫生局、财政局、人社局、编办等单位相关负责人进行了座谈，形成了XX市医疗保障系统机构职能体系建设运行专题调研报告。现将调研情况报告如下:

一、我市医疗保障系统机构职能体系建设运行基本情况

2019年机构改革时，XX市委、市政府按照国家机构改革方案要求，将人力资源和社会保障局(以下简称人社局)的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，卫生和计划生育委员会(以下简称卫计委)的新型农村合作医疗职责，发展和改革委员会(以下简称发改委)的药品和医疗服务价格管理职责，民政局的医疗救助职责整合，组建了全新的政府职能部门一XX市医疗保障局。医疗保障局是市唯一全新组建的机构，也是新一轮机构改革从国家到省、市、县(区)对应机构名称设置的两个机构之一。新组建的医疗保障局除了要履行原人社局、卫计委、发改委、民政局等4部门的三个险种的保障服务、医保内医疗服务行为监管、药品和医疗服务价格及医疗救助等职责外，还新增加了药品和耗材集中招标采购、长期护理保险经办与服务监管两项职责。医疗保障部门服务的主要对象是全体人民群众和定点医疗机构及定点零售药店，是服务人群最广，与群众利益关系最直接的民生保障部门。

(一)服从改革大局，医保机构职能体系搭建基本完成。XX年，XX市市县两级医疗保障局先后挂牌成立，共核定行政编制X名(包括XX区医保局、XX区医保局派出机构编制)，实有在编人员X人，聘用人员X人，合计实有人员X人;市县级直属二层机构医保中心和XX区、XX区医保中心在XX年4月前也先后从市县区社保局转隶至医保局独立运行。目前，全市医保中心核定编制X名，实有在编人员X人，聘用人员义人，合计实有人员X人。人员构成情况具体如下图所示:

市县(区)医保部门自成立一年多以来，积极承接职责划转，加强统筹调度，做好工作衔接，主动推进医保机构改革工作。第一时间做好机关组织架构建立和人员工作安排，及时建立了D建工作、廉政建设、公文处理、会议管理、效能建设、政务公开、安全保密、干部人事、行政后勤等制度，形成规范、高效的运行机制，快速实现从“物理集中”向职能整合、 人员融合的转变。

(二)锐意进取，克难攻坚，确保机构改革期间医疗保障各项工作有序有效开展

市县(区)医保部门成立一年多以来，克服人少事多等诸多困难,团结拼搏,发扬“白+黑”和“5+2”的敬业奉献精神，实现了改革期间干部思想不乱、工作不断、干劲不减，工作成效明显的目标。

1.医保扶贫精准有效。一是通过加强信息比对，确保全市建档立卡贫困人口100%参加城乡居民基本医疗保险。二是落实多重保障,推行贫困人员住院和门诊医疗费用的“基本医保+大病保险+基本医保二次报销+医疗救助+政府兜底”一站式“一单制”，贫困人口住院、门诊特殊慢性病医疗费用报销比例分别达到90%、80%。三是创新推行政策宣传回执制度，确保健康扶贫政策宣传全覆盖。四是实行门慢办卡“先享受待遇后备案”制度，下放高血压、糖尿病、癫痫、严重精神障碍4种门诊特殊慢性病认定权限放宽到有资质的一级定点医疗机构，确保全市建档立卡贫困户门慢卡“愿办尽办”。XX年1-6月，全市建档立卡贫困人口X万人，应参保人数X万人，参保率为100%;全市建档立卡贫困人口住院已救治X人次，住院总费用X万元，已报销费用X万元，报销比例X%;建档立卡贫困人口门诊慢性病门诊已救治X次，建档立卡贫困人口门诊慢性病门诊医疗费用X万元，已报销X万元，报销比例X%。

2.打击欺诈骗保成效明显。2019年以来，根据国冢和自治区的要求，通过周密部署、强化宣传、加强检查和执法力度，扎实开展了打击欺诈骗保、整治医疗乱象“百日攻坚”专项行动。全市共处理定点医药机构X家，其中终止服务协议X家、暂停定点服务协议X家、限期整改X家、拒付违规金额X家，拒付金额X万元，清退X万元。

3.改革创新有新举措。一是推进DRG付费方式改革工作。采取分类型、分层级进行全方位DRG疾病首页、编码等相关专业培训以及数据清洗整理工作，病案首页数据与医保结算数据匹配度达到X%。二是推进药品集中招标采购制度改革。组织发动全市X家医疗机构申请加入药品集中采购，占医疗机构总数的X%,第一批集团采购的药品平均降幅为X%。三是将X种抗癌药品纳入医保支付范围，切实减轻群众特殊药品药费负担。

4.医保经办服务提速提效。一是取消了可通过合法渠道共享的证明材料即可通过与其他部门数据共享获取的信息一律取消证明材料，精简证明材料30%以上。二是优化办事流程，简化办事程序，推行“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”的综合柜员办理方式，真正做到所有事项“一个窗口通办、一站全程服务、一次彻底办结”。三是开通了医院端转诊转院备案办理权限，转诊转院由医保端办理改为医院端办理，取消长期驻外异地就医只能选取两家定点医院就医的限制，参保人员可根据自身实际选择医院就医，更加方便了患者。同时完善了异地就医直接结算管理制度，简化备案手续、统一结算流程，让广大外出人员充分享受到了医保政策红利。据统计，X年全市异地就医住院结算X人次，医保基金报销X万元。四是就医购药费用“直接结算”，全市定点医疗机构全部实现跨省异地就医直接结算全覆盖，推广门诊特殊慢性病区内直接结算，高血压、糖尿病、冠心病等X个病种可以在我市统筹区内X家指定门诊特殊慢性病药店购药。

5.为民“健康护航”，为企“减负解困”。今年新冠肺炎疫情发生后，围绕“两个确保”目标要求，全力以赴做实做细做好新冠肺炎救治的医疗费用保障，截止XX年6月，XX新冠肺炎确诊和疑似病例共发生医疗费用X人次，其中医保支付X万元，真正做到让患者救治实现“零自负”，医院无需垫付救治资金。为支持企业复工复产，迅速落实阶段性减征和缓缴职工基本医疗保险费政策。截至XX年6月，全市落实企业减征政策X家，为企业减负X万元。落实企业缓缴政策X家，其中:中小企业X家，困难企业X家。同时为全力做好疫情防控企业复工复产的医疗保障工作，各级医保经办机构全力配合疫情防控指挥部工作，部署全市各级医保部门在疫情防控期间经办服务更便捷。全市医保经办机构为最大限度减少人员流动和人员聚集，防止交叉感染风险推出的经办业务“不见面”办理暖心服务，推出报销业务“邮寄办”、资格申请“定点办”、异地备案“网上办”和咨询业务“电话办”等“四办”便民服务,以满足疫情防控期间参保单位和群众办事需求。复工复产以来累计接听医保业务咨询电话X余人次，QQ办理X笔，邮箱办理X笔，邮寄办理X笔，网上办理X笔。

6.医保工作亮点纷呈。市医保局组建一年多以来，以提升医疗保障能力为核心，奋力开拓进取，创先争优，实现全区“四个率先”。一是率先在全区探索实施长期护理保险制度，创新建立长期护理保险制度框架体系;创新经办管理，建立服务标准一体化;打造长期护理应用信息化，构建了长期护理保险经办信息管理应用系统。截至XX年6月，XX市长期护理保险参保人数为X万人，享受待遇X人次，累计发放待遇X万元。其中，居家护理X人，机构护理X人。二是率先在全区推行村卫生室“村医通”直接结算工程，为全市X个一体行政村配备和安装“村医通”设备，是全区率先实施村卫生室“村医通”就医直接结算覆盖面最广的地级市，让城乡居民在家门口就能享受医保惠民政策红利，提升了群众的获得感、幸福感。截至XX年6月，使用“村医通”就诊人数X人次，涉及统筹支付资金X元。三是率先在全区完成经办人员转隶成立市级医保经办中心并独立运行。加强与人社、民政等部门沟通协调，建立工作定期协商沟通机制。XX年9月，率先在全区完成医疗保险、生育保险等业务(从人社部门)剥离工作，成立市级医保中心。一年来，全力做好经办服务工作，医保经办零投诉。四是率先在全区实行购买服务开展打击欺诈骗保检查新模式。针对医保局部门人员编制紧缺和专业人才匮乏的实际问题，克服经费短缺的困难，拓宽购买服务经费筹措渠道，共筹措X万元资金，借助专业机构专业人才、信息化技术及检查经验等优势，通过公开招投标形式，购买泰康养老保险公司广西公司负责我市打击欺诈骗保检查服务。经X天对X家医疗机构的检查，发现存在套换项目收费、不合理收费、虛假收费、重复收费、分解收入和挂床住院等违规问题，医疗机构自查已清退医保基金X多万元。

二、存在的主要问题

(一)现有人力与事权不相匹配

1.新一轮机构改革后，医疗保障部门承担的责任更大、任务更重，事权重大，涉及民生大局

(1)医疗保障是全生命周期全时段的健康保障，而医疗保险服务人数多、覆盖面广、工作量大、事务繁杂。2019年，全市医疗保险部门共经办X万人医疗保险相关业务，审批发放职工基本医疗保险超过X万人次的普通门诊急诊就诊、X万人次门诊慢性病就诊、X万人次住院的医疗费用X万元，审批发放城乡居民基本医疗保险超过X万人次的普通门诊急诊就诊、X万人次门诊慢性病就诊、X万人次住院的医疗费用X万元，涉及全市X万人次和X家共X万元的异地定点医药机构异地就医医费用结算，以及负责对定点医药机构费用结算、稽查、门诊特殊慢性病管理等多项业务工作，医保经办业务量比其它险种多50%以上。

(2)医疗保障经办机构新增多项工作职能。医疗保障经办机构不能简单的理解为是原人社部门下属的社保局划分职能出来的部门，医疗保障经办机构除了社保转划的医疗保险(含其医疗附加险)和生育保险职能外，还新增了三项新职能。一是新增医疗救助的工作职能。X年我市医疗救助人次约X万人次，医疗救助资金支出X多万元，资金量相当于原生育保险单独征收时的资金量差不多。二是新增长期护理保险经办职能。2019年我市实施长期护理保险，长期护理保险已成为养老、医疗、工伤、失业、生育之外的第六个社会保险险种，我市长期护理目前服务人群为X万人，今后覆盖面将不断扩大。三是新增医药价格管理及医疗服务项目定价调价等工作职能，同时还承担全市医药价格和组织实施招标采购具体事务，完成成本调查、价格监测及信息发布、价格举报投诉等医药价格管理的基础性工作。

(3)医疗保障部门扶贫任务艰巨。基本医疗保障是脱贫攻坚目标“三保障”之一，是脱贫摘帽“十一有一低于九有一低于”的重要指标。根据脱贫攻坚的工作要求，对建档立卡贫困人口要实现托底保障，并建立医疗保障扶贫的长效机制将“基本医保+大病保险+基本医保二次报销+医疗救助+政府财政兜底”的多部门负责整合为统一由医保部门办理,确保全市建档立卡贫困人口参保率100%、贫困患者住院医疗费用报销90%、门诊医疗费用报销80%的目标，任务非常艰巨。截止XX年6月,我市城乡居民医疗保险参保人数为X万人，参保率为X%，征缴收入为X万元，支出为X万元，累计结余为 X 万元；
 全市建档立卡贫困人口XX万人，参保率100%，住院和门诊慢病分别救治X万人次、X万人次，报销比例分A多不于1U070p别达到X%和X%。

(4)医保基金安全形势非常严峻。2019年城乡居民基本医疗保险基金收入X万元，支出X万元，滚存结余X万元，可支撑月数X个月。城镇职工基本医疗保险基金收入X万元，支出X万元，滚存结余X万元，可支撑月数仅X个月。医保基金安全形势非常严峻，为了确保医保基金安全，医保部门加大监管力度，共出动检查人员X多人次，检查定点医药机构X家,已处理医药机构9家X根据打击欺诈骗保工作要求，市医保局每年对定点医药机构开展抽查，抽查比例不低于20%，各医保经办机构要进行100%检查。市本级定点医药机构X家，全市定点医药机构X家，按20%计算，市本级每年需抽查定点医药机构X家，抽查全市定点医药机构X家。可见任务之重、责任之大。

2.市区医疗保障局设置不科学。本次机构改革，XX区和XX区没有设立区级医疗保障局，而是作为市医疗保障局的派出机构(该做法目前全区只有XX市和XX市)，况且XX区和XX区不是纯属的城区，两区的人口约占全市人口的一半，实践已印证这种设置极不利XX区和XX区医疗保障行政管理工作。

3.市、县(区)医疗保障行政部门人员编制少

根据中共XX市委办公室XX市人民政府办公室关于印发《XX市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》的通知精神,XX市医疗保障局核定行政编制数仅为13人(其中处级干部4人)，扣除派驻XX区和XX区医保局4人及驻村扶贫队员，每个科室平均1人都不到现XX区、XX区医疗保障局，为市医保局的派出机构(全区只有XX市、XX市、北海市)，而且只有1-2人，难以履行总人口约占全市五县(区)人口一半的县级行政区医疗保障行政职能任务。各县医疗保障局行政编制更少，XX县、XX县医疗保障局行政编制数仅核定5名，XX县医疗保障局行政编制数也仅核定8名。

4.市医保经办机构职责与待遇政策不匹配

市医疗保障管理服务中心作为XX市医疗保障局二层副处级事业单位，核定编制X名，负责医疗保险、生育保险和新增的长期护理保险三个险种的经办服务，以及负责医疗救助、医药价格管理等业务工作。与市社保局相比较，市社保局是副处级参公事业单位，核定X名编制，承担养老保险、工伤保险、失业保险三个险种的经办服务。而市级医保经办机构迄今参公申请仍未批复，业务工作量大、任务重，人力与事权不相匹配，这个问题如果得不到解决将直接影响干部职工工作积极性，势必影响医保经办工作。同时，由于县区医疗保障服务中心亦按事业单位设置，原县区社保中心从事医疗保险、工伤保险及待遇稽核参公身份的业务骨干因待遇政策而不愿意转隶，极大影响了医疗保险服务工作。

5.负责承担医药管理职能的相应机构尚未建立

本次机构改革前，承担医药价格基础性业务职能的机构为XX市发展改革委(物价局)下属的XX市价格成本调查监审分局(承担价格成本调查等工作)、XX市价格监测中心(承担包括医药价格监测、信息发布在内的相关工作)、XX市价格监督检查分局(承担包括受理医药价格举报投诉在内的相关工作)。我市医药价格管理职能由XX市发展改革委划转XX市医疗保障局后，与医药价格管理相关的成本调查、价格监测及信息发布、价格举报投诉等基础性工作，需要医疗保障局设有相应的机构和人员承担。但是，目前市、县医保部门还没有建立起相应的机构和人员。

(二)医保经办机构缺乏统一设置

目前，自治区尚未出台对区、市、县(区)、乡镇(街道)、村(社区)医疗保障经办机构统一设置的政策，各市设置不统一，缺乏整体的谋划。XX市所辖乡镇(街道)、村(社区)均未设有医疗保障经办机构，医保工作在基层还处在“真空地带”，临时管、代管、兼管现象普遍，医保服务群众，方便群众“最后一公里”还没有真正意义上的打通。

三、对我市医疗保障系统机构职能体系建设的建议

(一)提高站位，充分认识建立健全我市医疗保障系统职能体系建设的重要性

***总书记深刻指出，“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”，明确了医疗保障制度的基本定位。中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》)，是党的十九届四中全会后首批出台的重大改革方案之一，是对新时代医疗保障制度的重要顶层设计。《意见》强调“加强经办能力建设。构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。加强经办服务队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍”。为此，各级政府及各级医疗保障部门要以***新时代中国特色社会主义思想为指导，把思想和行动统一到中央决策部署上来，要深刻认识深化医保制度改革的重要意义，坚持以人民健康为中心，立足实际、放眼长远、对标先进，加大财政投入，完善规划布局，积极推动我市医疗保障事业迈向新台阶，增强群众的获得感和幸福感。

(二)科学设计，确保市县乡村四级机构人员配置与履职需求相适应

1.建议政府出台全市关于加强新时期医疗保障工作实施意见。明确新时期医疗保障工作指导思想、重点任务，保障措施、工作体系架构等，形成横向到边、纵向到底、覆盖全员的贯通市县乡村各级的服务体系和服务网络，确保基层推进医疗保障工作有遵循、有底气。

2.从顶层设计上加大对各级医疗保障机构设置、人员编制落实的推动力度，确保市县乡村四级机构设置科学，人员编制配备与履职需要相适应

(1)协调尽快设置XX区和XX区医疗保障局，并作为区政府的工作部门，确保总人口占全市五县(区)人口一半的区级医疗保障行政职能科学有效履行。

(2)推动构建全区统一、上下对应、延伸到村(社区)的医疗保障经办体系。建议市级医疗保障服务管理中心设置为副处级参公事业单位。负责医疗保险、生育保险、长期护理保险经办和医疗救助服务等职能。县(区)设置正科级医疗保障服务管理中心，乡(镇、街道)设置副科级医疗保障服务管理中心，村(社区)设置村(社区)医疗保障服务站(站长由村党支部书记或村委主任兼任，享受村委副职待遇)。增加村两委医疗保障工作职责，明确村两委干部分片包干履行医疗保障服务工作职责。

(3)调整充实与履行医疗保障职能相匹配的人员编制，明确医疗保障机构的人员编制配备标准。设区市医疗保障局行政编制原则上不少于X名，县(区)医疗保障局原则上不少于X名。设区市医疗保障服务管理中心不少于30名人员编制;县(区)医疗保障服务管理中心按应参保人数每万人配备0.5-1名人员编制乡(镇、街道)医疗保障服务管理中心按4万以上配备4名，2-4万人配备X名，2万人以下配备2名;村(社区)医疗保障服务站配备1名以上服务人员。

(4)设置XX市医疗保障局医药价格中心。主要承担执行国家和自治区定医药价格及医保相关医药管理服务的技术标准规范，以及成本调查、价格监测及信息发布、价格举报投诉等医药价格管理的基础性工作，以确保国家和自治区医疗保障政策的贯彻落实。

(三)多措并举，保障基层医保经办的刚性需求

(1)要认真落实国家医改政策，特别是市级医保部门要加强与市委编委、市委组织部等部门的请示汇报工作，多方争取支持按照市委组织部等7个市直部门单位联合行文印发实施的《关于进一步贯彻落实乡镇(街道)管理体制改革有关事项的通知》(贺组通字[XX]X号)精神，根据5+8的机构限额对乡镇党委政府内设机构和事业单位进行优化调整设置，将乡镇医保经办机构纳入设置的范围。解决基层医保经办的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和业务经费列入财政预算的问题。

(2)医保部门要在积极争取自治区经办机构能力建设经费支持的基础上，通过政府购买服务、医银、医商等多渠道合作方式，有序化解基层医保经办机构人员少、业务设备配置低与参保群众日益增长的医疗保障需求之间的矛盾，使基层医保经办由线下逐步走到线上，缓解基层大量业务需手工录入系统操作的压力。

（四）健全制度，加强医疗保障人才队伍建设

(1)创新人才培养机制。医保工作综合性强、涉及面广，对人员素质要求高，极其需要多学科、多专业的复合型人才。医保部门在培养干部队伍时，就要从工作目标出发，既要求熟练掌握国家医保政策，也需要掌握一定的临床知识，因此要加强理论学习与工作实践相结合、内部培训与外部学习相结合、经验传授和主动学习相结合。

(2)注重专业培训和理论学习。医保部门最重要的能力就是对政策的把控，国家医保政策不断变化，就需要及时更新知识，以熟悉最新的政策要求。这是医保部门专业化队伍建设最基本、最常规的培训需求。鉴于目前我市各级医保经办队伍人员素质参差不齐，专业多种多样，亟需对干部队伍进行各类基础知识和基本素能的培训，通过开展专题培训、经验交流和脱产学习等多渠道、多形式的专业素养培训，不断提升整体专业素养和业务能力，实现一专多能，从而提高医疗保障队伍人员处理复杂疑难工作的能力。

(3)建立科学的考核激励机制。要落实激励干部担当作为政策，加强干部培养及选拔任用。最大程度的激发干部的工作积极性。

(五)整合资源，推进多层次、高质量医疗保障体系建设

XX医疗保障系统处于组建初期，要担负起我市围绕改革发展大局探索医疗保障高质量发展新路径,必须要打破“民生部门”“政策部门”求稳的惯性思维，提升挖掘资源、整合资源、撬动资源的能力抓医保体系建设。探索建立涵盖政府医疗保障部门、银行金融机构、商业保险公司等战略合作协议通过挖掘整合参与各方优势资源，形成畅通高效的对接机制，从机制上促成精细分工、优势互补以及公平有序的市场竞争，共同推进多层次、高质量医疗保障体系建设。使医疗保障在一个更高效的合作框架下，汇聚众智，创新思路，弥补我市现行医疗保障系统机构职能体系建设的短板，加快推进瓶颈问题解决，将“医保+金融”医保+商保”服务从县(区)延伸至乡镇(街道)、村(社区)，不断提升人民群众的幸福感、获得感。推动医疗保障相关的政府、市场、社会各方要素实现更有效的互动，形成聚合裂变效应。

(六)立足实际，加快建立和完善医保智能监控系统

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。在十九届中央纪委四次全会上，***讲话指出:“要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监督机制。”根据医疗保障工作的新任务新使命，尤其是我市面临的医保基金监管形势日益严峻，而基金监管队伍兵微将乏。因此迫切需要加快建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。开展药品，医用耗材进销存实时管理。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。各级财政部门也要立足实际将医保智能监控系统建设列入财政年初预算，给予医保部门基金监管经费保障，确保逐步提升我市医保监控系统智能化、信息化、科学化水平，为全面提升我市医保治理能力，深度净化医疗保障系统职能体系运行环境，严守基金安全红线提供强有力的保障。