关键词：精准扶贫;大病医疗保险;对策
中图分类号：F84 文献标识码：A
收录日期：2019年1月9日
在我们现在正在进行的全面建成小康社会的事业中，建立健全新农合大病保险医疗保险制度应从经济社会发展实际出发，以普惠的医疗保障为目标，以制度完善为根本，构建起城乡一体化的医疗保障体系。城乡一体化的医疗保障体系的建立与完善，则要充分考虑到医疗保障服务制度建设、服务质量建设、配套服务建设等各方面要求。在精准扶贫工作中，应把经济扶贫与卫生扶贫结合起来，努力解决困难群体的精准扶贫问题，组织实施医疗救助计划，解决困难群体的大病医疗保障问题。完善医疗救助资金的运行机制，公开运行流程、提升使用效率，有效解决农民尤其是弱势群体患病尤其是患大病之后，“因病致贫”、“因病返贫”现象。
一、精准扶贫中新农合大病医疗保险现状
（一）精準扶贫工作现状。在调研中发现，河北省在精准扶贫工作尤其是贫困户建档立卡工作中，贫困底数不清、情况不明的现象依然存在。突出表现为：
1、对部分贫困群众的致贫原因未做到精准识别。例如，在建档立卡工作中，对贫困户家庭开支情况、劳动力情况、致贫原因以及脱贫愿望等详细信息，存在收集不准确、不充分的现象，不利于靶向治疗、精准帮扶。
2、精准扶贫数据信息共享平台尚未建立，对扶贫项目资金的实施成效缺乏精准监测。虽然河北省构建了融扶贫办、民政、统计、财政、发改等多部门于一体的信息共享平台，但由于相关信息录入不及时，每个贫困村、贫困户实施了哪些扶贫项目？投入了多少扶贫资金？扶贫措施取得了什么成效？带动农户增收多少？等等，缺乏令人信服的数据监测，扶贫信息中定性的内容多，定量的内容少，尚未做到精准监测、动态管理。
（二）新农合大病医疗保险现状。就河北省贫困人口的新农合大病医疗保险来说，目前贫困人口“三重医疗保障”政策已覆盖全省范围，政策推广普及迅速、顺利，惠民效果明显。针对特殊群体的特殊需求，大病医疗保险取消起付线，客观上使这类人群所享受的实际赔付比率升高，且封顶线也提升至50万元。经过一年多来的运行，河北省贫困人口三重医疗保障政策不仅实行时间早、保障力度大，且配套政策完善，各市县“三重保障”一站式服务机制已经初步建立。
以唐山市为例，2018年唐山市取消大病保险的起付线，把住院费用起付线降低50%;慢病签约服务率达100%;推行大病患者住院医疗“先诊疗后付费”制度，在全省范围内率先将此制度实施范围由县域扩大到市级所属8个定点医疗机构;推行“一站式”即时结算;建立完善基本医保+大病保险+医疗救助+商业补充保险的“四重保障”制度。二、新农合大病医疗保险相关制度存在的问题
结合精准扶贫的实施，新农合大病医疗保险还存在一些问题有待进一步完善，主要表现在：
（一）针对因病致贫问题的政策不多，可操作性不强。健康扶贫政策宣传不到位，降低了满意度。49.3%的受访人提出，贫困户对健康扶贫政策不能及时全面了解，尤其是医保报销政策专业性很强，程序很复杂，贫困人口受年龄和素质所限，对具体政策了解不清。由于政策宣传不深入，不少群众不清楚医疗保障救助政策及办理流程。
（二）医疗支出增长过快，医疗卫生服务滞后
1、农民医药费用支出增长过快。据统计，2015年唐山市农民平均纯收入为13，935元，然而据全国卫生部门统计，2015年全国医院次均门诊费用为233.9元，人均住院费用为8，268.1元，日均住院费用为861.8元。农民医疗医药费用支出负担迅速增长、负担过大，已经大大超过了农民的经济承受能力，对于老年人、残疾人、大病患者等群体来说更是如此。
2、农村医疗卫生条件严重滞后。我国的医疗保险政策一直鼓励群众就近问医看病，但实际上由于基层医疗卫生尤其是农村基层医疗卫生服务能力偏低的情况一直没能得到有效解决。农村医务工作者严重短缺，有些农村空心化严重，村卫生室利用率低，养不住村医;乡镇卫生院医疗水平低，医疗设备短缺，缺乏基础医疗服务能力。基层医疗机构服务能力弱。基层医疗机构普遍存在临床骨干医师、医技人员缺乏，村医年龄偏大，医疗设备落后等问题。同时，受基层药品网采限制，基层卫生院患者经常使用的一些药品，网采到位率不足60%，有些偏远的地区就是采购上了，医药公司配送也不及时，甚至不予配送，日常药品都无法得到保障，也就根本不能保障农村的公共卫生，群众对此意见很大。
（三）医疗保险体系割裂，大病保险难保大病。由于我国目前业已建立的医疗保险体系，分别由不同部门管理，城镇职工、城镇居民由人社部门管理，新农合由卫生部门管理，大病保险大多由商业保险公司经办，“大病难保”，对重大病患者的健康扶贫政策有待完善。31.1%的受访人提出，重大病患者往往需要到大城市、大医院就医，导致医疗花费大，但是受限于现行分级诊疗制度，在大城市、大医院的医保报销比例反而降低了，此外还有很多价格昂贵的药品和诊治不在报销范围内，无法报销，难以解决因病致贫返贫问题。
（四）政策设计存在缺陷
1、政策范围有限。一是部分医保常用药品的使用受到政策约束限制。2017年9月，新药品目录实行后，血栓通、双黄连注射液、血塞通、丹参、参麦、红花、灯盏花、脉络宁、清开灵等部分基层群众常用药品，仅限二级以上医院使用，给基层参保患者带来极大不便，特别是对于偏远地区的贫困患者来说，到县城取药有着很大的现实困难;二是目前大病医保的报销病种范围相对还是有限，并未涵盖发病率日益增高的罕见疾病。由于国家确定大病医保报销病种的手续比较繁杂，而且确定报销病种的过程比较繁琐，身患罕见疾病参保人群的经济压力依然很大。
2、政策缺乏有效性。“小病大保”，对贫困户兜底过度问题显现。健康扶贫政策有“四道保障”，在实际工作中出现有的贫困户在县乡医院住院就医基本不花钱，甚至还能挣点住院补贴，省掉采暖、纳凉、水电等费用，这导致部分贫困户不需要住院也住院，该出院赖着不出院，致使医院床位紧缺，造成公共卫生资源的浪费。而且医保兜底过度也加剧了非贫困户的攀比、不满情绪。
